上半年医保收入下降9.8% 控费难题待解

上半年医保收入下降9.8%控费难题待解

时代周报记者 杨佳欣 发自北京

2020年上半年医保基金各项数据已正式出炉。

时代周报记者将该数据与去年同期数据对比后发现，医保基金收入下降明显，与同期数据相比，下降幅度达9.8%；在基金支出方面，同比下降为0.9%。

而在参保人数方面，2020年第一季度与去年同期，参保人数出现拐点，由正增长转为负增长。二季度延续负增长态势，负增长幅度扩大至13.2%。

医保作为基本民生工程，保障医保基金的可持续运行至关重要，在上半年医保基金收入出现较大降幅情况之下，多位受访专家指出，加强医保基金监管仍是当下医保改革的重点。

“医保基金运行的可持续性直接关乎公众利益，维护医保基金安全一直是国家医保局的目标之一，自成立以来，国家医保局迅速开展了药品带量采购、支付方式改革、加强医保基金监管等措施，在人们医疗需求不断增加的背景下，医保基金可持续运营是政策的重要目标。”医疗行为指数研究与评价中心特约研究员刘小东在接受时代周报记者采访时表示。

多因素致医保收入锐减

新冠肺炎疫情“黑天鹅”突袭，为上半年医保基金带来一定挑战。

刘小东表示，疫情发生以来，为了能让新冠肺炎患者得到及时治疗，医保和财政承担了全部费用，同时由于疫情发生后，疫情相关的诊疗项目快速纳入医保项目，也对医保支出带来一定影响。

国家医保局医药服务管理司司长熊先军曾在新闻发布会上透露，截至7月19日，全国新冠肺炎确诊和疑似患者涉及医疗费用18.47亿元，医保支付已达12.32亿元，支付比例为67%。

此外，自2月起，我国实行阶段性减征职工基本医疗保险费，国家医保局相关负责人当时曾表示，经初步匡算，若全国普遍实施减征措施，最多可为企业减负1500亿元左右。

“医保政策上明确将为新冠肺炎患者提供更多保障，因此可能会增加一部分医保基金支出。”在基层医改专家徐毓才看来，自2020年起，基本医疗保险真正实现城乡居民“二保合一”，基金统一由税务部门征缴，彻底打破此前分别由卫生和社保部门征缴，杜绝重复参保现象，这是导致今年医保基金收入下降的根本原因。

不过，即便今年一季度医保基金结余有所下降，但梳理近三年医保基金数据可见，每年我国医保基金累计结余数目并不小。

国家医保局成立前，医保基金相关数据由人社部发布，人社部数据显示，2017年末基本医疗保险统筹基金累计结存达13234亿元（含城乡居民基本医疗保险基金累计结存3535亿元），个人账户积累6152亿元。

2018年医保基金结存突破2万亿。《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2018年末，基本医疗保险累计结存为23233.74亿元。该数据发布时，距离国家医保局挂牌大约过了半年，这份数据也是国家医保局网站中的第一份统计数据，而截至2019年末，基本医疗保险基金累计结存已经达到26912亿元。

“在疫情防控常态化背景下，从全年看，医保基金的收支平衡应该不会成为突出问题，预计医保基金的监管力度将加大，更加注重医保基金合理化支出，公众没必要过于担忧医保基金收支平衡问题。”徐毓才说。

医保控费将是持久战

医保作为一项全民福利，其“保基本”的作用也将越来越明显，在疫情防控日益常态化背景下，控制卫生总费用过快增长将是医保局等有关部门的工作重点之一。

国家卫健委发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2019年全国卫生总费用预计达65195.9亿元，据记者推算，2019年全国卫生总费用比2018年全国卫生总费用预计增长了12.4%，远超当年GDP增速。

徐毓才指出，未来随着医疗技术的更新、医疗设备的更新换代、医疗服务能力的增强等，必然带来医疗费用的上涨，此外，更不能忽视在目前的医疗服务过程中，还存在不合理诊疗、用药、检查以及不合理医疗技术的应用，这种行为也刺激了医疗费用的上涨。“这些医疗费用的快速上涨会对医保基金造成浪费，甚至威胁医保基金的安全。”

而随着国家医保局的成立，对比过去，医保基金管理方已经有更多权力和动力将控费工作深入到医疗端。

在支付改革方面，目前全国30个城市的DRG试点也开始运作。与当前使用的按诊疗项目付费方式不同，DRG根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

徐毓才指出，DRG有助于激励医院加强医疗质量的管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，从而实现医疗费用的主动控制。“在理论上，DRG应该能够实现控费效果。但是从目前来看，由于我国医疗服务规范化程度较低，医院管理水平也有待提升，因此在全国推行DRG，不可能很快实现。”

刘小东也指出，推行DRG并非一蹴而就。“《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》中提出，2020年先模拟运行，2021年再启动实际付费的思路，目前各试点城市都在对相关医疗数据进行积累和整合，还需要一定时间进行磨合。”

此外，在打击虚高药价方面，在2020年初，我国2019年国家医保目录正式启动，119个新增谈判药品价格平均下降达60.7%。目前，第三批国家组织药品集中采购也将在8月末正式开标。

控费降价两路并进，医保控费将是一场持久战。

徐毓才表示，目前还需要进一步推进医疗服务规范化，特别是医院管理专业化、职业化，提高医保管理水平，真正建立起完善的医疗服务信息化和医保管理信息化制度等，“目前推进医保改革，维护医保基金安全，还有很漫长的路要走。”

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