全国人大代表张琳建言：完善普惠型补充医疗保险

原标题：全国人大代表张琳建言：完善普惠型补充医疗保险、推动共享医保数据促进商业健康保险发展

全国人大代表、湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳每年的提案都紧紧把握行业发展脉搏。

据了解，她今年带来了对我国建立普惠型补充医疗保险的建议、共享医保数据促进商业健康保险发展的建议、做活社区日间照料中心构建居家养老服务供应链的建议等。

建立普惠型补充医疗保险

对于过去一段时间兴起的“惠民保”，张琳在肯定其积极意义的同时，也直言存在的问题。

具体而言，恶意低价竞争。“惠民保”有很强的地域性，但是一个城市可能有多个“惠民保”，为了抢占市场，有的保险公司打起了价格战。为此银保监会于2020年11月发文规定了禁止保险公司恶意压价竞争。

理赔不便。多数“惠民保”未与社保系统对接，不能自动理赔，投保人索赔很不方便。当投保人达到理赔条件后，要多次就诊、出院拿着单证，自己保存、自己算，网上自主索赔不是很方便。尤其对于年纪较大的投保人，更是不便。

保险责任窄。为了降低保费，多数“惠民保”的保险责任较窄，94款“惠民保”中有73款的保险责任是保障社保目录内的住院医疗费用，其中13款加入特药保障。非住院费用不保障。

既往症不报销。“惠民保”中虽然规定有病可以投保，但比如癌症、高血压、心脑血管病等既往症及其并发症住院是不在保障范围内的。有些甚至规定有既往症者可以投保，但是不予理赔。

夸大宣传。“惠民保”的宣传很可能让投保人误以为凡是社保不报销的都能报销，有病没病都能投。其实并非如此，有些目录外的不保障，门诊的不负责，由于既往症及其并发症住院的也不负责，并且有既往病症的人是不能被保障的。

冒用政府名义。政府的公信力背书大大降低了推广的难度和成本，但有的“惠民保”最多是医保局场外指导，有的甚至跟政府没有关系。

无法保证续保。保障时间都是1年。如果续保是需要审核的，不保证续保的。如果产品持续亏损，或者有其他方面的风险，可能会出现产品下架的问题。

免赔额较高。从免赔额来看，“惠民保”一般有1.5万-2万的免赔额，所以很多小额的医疗费根本达不到理赔门槛。相比于一般的百万医疗险100%的报销比例和免赔额一万元来说，优势不足。

为此，张琳建议，必须有政府尤其是医保局的深度参与，要向大病保险和深圳市重特大疾病补充医疗保险的政府参与程度那样，才能有更多的人投保，投保形式可以是自愿的。

投保条件应该尽可能降低，人群尽可能全面覆盖，即不限年龄和既往病史，这样才有可能降低保费，产品要做到普惠。保额可以在大病保险上有所提升，保障范围要涵盖社保报销目录内和目录外的，尤其对于个人自付部分要提供保障。免赔额不宜设置太高，超过一万就意义不大了。

可由保险公司承办或经办以提升经营效率，像大病保险一样通过招投标确定承办和经办机构，要求不盈不亏的经营原则。为方便理赔应与社保数据对接，并直接在医院开辟结算窗口。

将各单位工会原有的大病互助基金转型为补充医疗保险形式，便于单位的互助基金浮出水面，纳入正规管理。

产品需向中国银保监会报批，监管由医保局履行。建议由医保局牵头做出规划，便于管理。

共享医保数据促进商业健康保险发展

近年来，共享医保数据促进商业健康保险发展的呼声越来越高。

张琳认为，在国家一系列政策措施推动下，商业健康保险快速发展，通过灵活多样的产品设计，一定程度上满足了参保群众多层次、多样化、个性化的健康保险需求，但商业健康保险在整个医疗保障体系中所发挥的作用仍相对有限，主要体现在：

保险公司缺乏对相关医保和医疗健康数据的有效获取和解读，令保险公司难以精准开发设计保险产品；保险公司无法在低成本下获取医疗及临床数据，且医疗行为具有较强的专业性，非医学专业人员很难把握病种之间的相关性、因果性，医疗数据的缺乏致使保险公司缺乏对于实际医疗费用的估算能力，在保障设计及产品定价方面无据可依，难以精准定价，极大的限制了产品的开发。导致目前商业健康险市场产品结构单一，产品同质化严重、市场竞争激烈；对于重大健康风险，保障不足，对于重大疾病的治疗、康复及收入损失补偿都尤为有限；市场上医疗保险多数产品为短期险形式，被保险人达到高龄段时是否依然能以合理的价格获得保障均不明确。

保险和医保及医疗机构数据无法共享，保险公司在核保时无法获知既往疾病就诊记录，在理赔时无法识别医疗滥用及重复报销等行为，无法进行有效的风险控制。公立医院对与商业保险的合作不积极，保险公司缺乏对医生处方行为的监督，也无法通过介入医疗服务来控制医疗费用支出，很难控制赔付风险。因此，目前市场上大多数的健康险产品只针对健康人群设立，对被保险人的身体状况要求很高，对于带病体等人群往往直接拒保，无法提供有效的风险保障。

随着我国人口老龄化程度的加深，慢性病对中老年人的生活影响也不断加剧，长期积累的各项医疗支出，患者及其家庭因为病情无法正常工作或者需要额外家庭护理而导致劳动收入减少等问题给患者及其家庭造成较大经济负担。虽然一些商业保险公司也推出了若干涉及慢性病的商业健康险，但总体说来，现有的保障覆盖范围不够、覆盖深度不足。

张琳建议，加速医疗数据标准化，建立医保数据与商业保险的数据共享机制。《健康中国2030规划纲要》提出要推动健康医疗大数据应用，建议通过卫健委牵头、行业协作、设定标准、开源开放的方式来推进健康信息技术的标准化工作，制定疾病诊断、手术操作、药品等标准，为实现医疗数据的可信可换提供基础；由银保监会或保险业协会牵头建立商业健康保险大数据系统，与社会医保数据库完成对接。

通过立法或制订相关政策，明确医疗数据的所有权和使用权，划定数据适用范围，对使用者进行资质审查和授权，防止数据盗用。

顶层设计，打造“保险+健康”服务生态闭环。医保数据的提供有助于保险公司为客户提供健康服务。在充分保障公民个人隐私的前提下，促进商业保险企业通过利用相关数据，分析掌握群众差异化的医疗卫生需求，助推保险精算产品的创新发展，同时支持推动商业健康保险加快实现由报销支付向健康管理和诊疗过程等全流程管理的发展。在做好医保医疗费用报销监管及定点医疗机构付费管理的同时，向参保人员健康管理前移，利用大数据手段及时向参保人员发出健康风险提示，干预健康风险行为，给予个性化医疗卫生指导及就医便利，从而帮助预防控制疾病发生，降低疾病致残率，减缓慢性病发展。

做活社区日间照料中心构建居家养老服务供应链

此外，张琳还关注社区日间照料中心构建居家养老服务。

张琳认为，社区养老是居家养老和机构养老之间的重要链接，社区养老主要通过社区嵌入式养老院和日间照料中心（有的成为养老驿站）来实现，现在社区嵌入式养老院还不是很普及，但是十三五期间政府支持了很多的社区日间照料中心，并计划在每个社区建设一家日间照料中心。日间照料中心承担了居家养老的支点功能，但现在的日间照料中心很多是独立存在的，政府对于日间照料中心的补贴多是按照一个中心补贴多少钱，补贴有限。

很多日间照料中心与养老机构不联动，日间照料中心的用餐、劳务、基础养老服务等费用都独立承担，对一家小的日间照料中心而言成本太高。

日间照料中心与养老机构的联动会形成在城市的连锁发展，放管服政策实施后，设置社区养老机构的审批下放到了城市的区民政局，每个区有每个区的考虑，审批标准不统一，导致要在不同的区开设机构出现困难，使养老服务供应链的联动发展有些困难。

张琳建议，鼓励整合城区养老机构，以核心企业为主体构建居家养老服务供应链，要求核心企业整合养老服务供应链的上下游资源，引导日间照料中心与社区嵌入式养老院、专业的养老院构建养老服务供应链，连锁发展，形成品牌经营，业态融合。连锁经营后日间照料中心可以集中供餐，医生巡回诊疗，很多成本可以在供应链上分摊。

在全国范围内开展对日间照料中心提供的基本养老服务通过政府购买服务方式分类补贴，这样可以鼓励日间照料中心承担基本养老服务，成为公共产品，也可以适当增加日间照料中心的收入，让财政资金精准有效使用。

设置日间照料中心的基本服务内容和考核认证标准，在老年餐桌的基础上建议将送餐、助浴、慢病管理、基础医疗服务、居家服务协助、退休规划、志愿者机会等纳入服务内容。

养老机构的布局应该在市一级统一规划，鼓励核心企业在城市形成连锁发展，这样也便于监管。

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