花百元可得百万医疗险？安心财险与消费者的一场场官司

原标题：315调查 | 花百元可得百万医疗险？保险公司与消费者的一场漫漫口水官司

来源： 北京头条客户端

记者：蔺丽爽

“百万医疗险”年缴费100-300元，可获一百万保额的医疗险，堪称市场上杠杆率最高，人人都能买得起的商业保险。据业内预测，百万医疗险市场将在未来几年保持每年25%-40%的增速，到2025年，全市场保费规模将达到2010亿元。

然而，“百万医疗险”在快速发展的同时，也因保额虚高、搭售停售、“短险长做”、拒赔率高等问题备受争议。

花费百元可得百万医疗险，在理赔时，则可能变成保险公司与消费者的一场漫漫口水官司。

北青-北京头条记者在中国裁判文书网看到，自2020年3月至今，涉及“百万医疗险”的判决书有91份，包括安心财险、阳光财险、太平财险、众安在线财险、华泰财险、太平洋财险、人保财险、人保寿险、中国人寿等多家保险公司被投保人因拒绝理赔而发生诉讼官司。

拒赔理由最多的情况为“投保人未如实告知”

《安心财产保险有限责任公司与张某平人身保险合同纠纷二审民事判决书》（2020）苏04民终4771号显示，原告张某平通过安心财险官网投保水滴百万医疗险，被告安心财险同意承保，形成电子保险单一份。

这是一份月缴保险费74.5元，可获得保额600万元保额的“百万医疗险”。保险期间自2019年12月28日至2020年12月27日。保障内容：一般医疗保险金（中国大陆地区），包括住院医疗保险金、特殊门诊医疗保险金、日间手术医疗保险金、住院前后门急诊医疗保险金，合计300万元；重大疾病医疗保险金，包括重大疾病住院医疗保险金、重大疾病特殊门诊医疗保险金、重大疾病门诊手术医疗保险金、重大疾病住院前后门急诊医疗保险金，合计300万元；院外靶向药费用保险金（中国大陆地区），按处方院外购买靶向药费用（个人自负部分70%赔付），30万元；免赔额，重大疾病0免赔，其他病种及意外年度累计免赔额1万元；6．赔付比例，中国大陆地区医院范围内医疗费用报销100%，院外靶向药报销（中国大陆地区）70%。特别约定为本保险免赔额为1万元元（重大疾病0免赔），社保个人账户支付的金额可计入免赔额，但社保统筹或公费医疗报销部分不能计入免赔额，各项合计最高给付上限不超过年付总保额；等待期，首次投保或非连续投保时，疾病治疗等待期为30天。

2020年3月22日，张某平因胸背部疼痛进入南京医科大学附属常州第二人民医院阳湖院区诊断治疗。经诊断，张某平患主动脉夹层动脉瘤（stanfordB型），疾病编码为I71。2020年3月24日，张某平接受了主动脉夹层腔内修复术。经治疗，病情好转，张某平于2020年4月2日出院，实际住院11天。住院治疗期间，共产生医疗费用157874.44元，其中，医保统筹支付58107.54元，个人账户支付3214.33元，其他医保支付14449.61元，个人支付金额82102.96元。

张某平入院记录既往史载明：既往否认高血压、冠心病、糖尿病病史，20余年前有“肝炎”病史，曾住院治疗。2020年4月9日，张某平向安心财险报案，安心财险于2020年4月28日受理，次日，安心财险向张某平发送理赔决定通知书，称不能赔付，原因：被保险人投保前已患有肝炎，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定，本公司解除您的保险合同并终止效力。张某平遂诉来法院，要求处理。

法院经过一审、二审均认为，原告张某平通过网络投保被告安心财险的水滴百万医疗保险2019，被告安心财产予以承保，并由系统生产电子保险单，双方之间的保险合同关系依法成立并生效。电子保险单和个人住院综合医疗保险条款属本案保险合同的组成部分，对双方均具有法律约束力，发生保险合同约定的保险事故，被告安心财险应予理赔。

法院判决令安心财产保险有限责任公司给付原告张某平保险金82102.96元。

另外一起案例为，四川德阳的魏女士为自己投保安心财产保险有限责任公司所售的百万医疗险，保险期间魏女士因病分别前往德阳第五医院及德阳市人民医院住院治，随后向安心财保提交理赔申请，安心财保经审查认为，被保险人魏女士投保前1年内存在健康检查结果异常记录，投保人未履行如实告知义务，决定与魏女士解除保险合同并终止效力，对魏女士的理赔申请予以拒赔。随后，魏女士收到了拒赔通知通且收到了之前交纳的三期保费250元。魏女士由此将安心财保告上法庭。法院认定，投保时投保人无义务告知对方未询问的问题，安心财保不能因此拒赔。法院审理认为“未如实告知不成立”，判令保险公司给付保险金。

“急诊留观病区”是否为“住院”？法院：算住院！判决保险公司赔付42745.07元

据《安心财产保险有限责任公司与张某人身保险合同纠纷二审民事判决书》（2020）京01民终7438号，投保人张某通过水滴平台在安心保险公司处投保水滴百万医疗险2019，并按约定支付了保险费。保险期间自2019年8月29日至2020年8月28日2，保障内容包括一般医疗保险金（住院医疗保险金、特殊门诊医疗保险金、住院前后门急诊医疗保险金），重大疾病医疗保险金，境内异地就医转诊交通费保险金，院外靶向药费用保险金（中国大陆地区），免赔额（重大疾病0免赔；其他病种及意外年度累计免赔额1万元），赔付比例（中国大陆地区医院范围内医疗费用报销100%），其中一般医疗保险金为300万元。免赔额：本保险免赔额为1万元（重大疾病0免赔）。

张某因“人流术后12天，停止排便9天，腹痛伴寒战7天”于2019年12月18日被收住北京大学国际医院。该医院出具的《出观诊断证明书》及《出观记录》，显示：科室为急诊中心，病区为急诊留观，入观日期为2019年12月18日，出观日期为2019年12月28日，留观天数为10天，出观去向为返家。出观诊断：1．腹痛待查；2．严重感染；3．禁食水；4．腹腔感染；5．肺炎；6．低蛋白血症；7．电解质紊乱；8．人流术后（术后12天）；9．贫血；10．凝血功能异常；11．便秘；12．胃肠功能紊乱；13．肠道菌群失调；14．高热；15．肺气肿；16．胸水；17．巨细胞病毒感染。

张某12月17日昌平区医院检查费等872.2元，12月17日北京大学国际医院医事服务费70元、化验费等2214.41元、213.63元，12月18日治疗费、西药费等23.4元、19.16元、15.6元、137.91元、70元、624.31元、970.95元、393.5元、19.55元，2020年1月8日住院期间花费47100.45元，医疗费共计52745.07元。

之后张某向安心保险公司申请理赔。2020年1月13日，安心保险公司向张某出具《理赔决定通知书》，表示经审核，本次事故属于一般门急诊，不属于保险责任范围，因而对张某的索赔申请不承担给付保险金的责任。

关于争议焦点一，首先，张某的治疗发生在保险合同的有效期内，关于安心保险公司提到张某属于流产及引发的并发症，构成保险合同中约定保险人不给付保险金的情形，该院认为根据北京大学国际医院的出观诊断及病历，并不能证明张某的病情是由于人流手术导致的，安心保险公司逾期未申请对上述因果关系进行鉴定，且未提交其他证据予以证明，因此该院对安心保险公司的上述答辩意见不予采信。其次，对于安心保险公司提出张某本次治疗属于一般门急诊，不构成住院，不属于保险责任范围的答辩意见，该院认为根据张某提交的病历等证据可以看出张某事实上已经在北京大学国际医院急诊中心进行长期的住院治疗行为，不属于保险条款第二十九条【住院】条款约定的“门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院”情形，故对于安心保险公司的上述答辩意见，该院不予采信。

张某主张的案涉治疗，属于安心保险公司承保的水滴百万医疗险范围，安心保险公司应向张某承担保险责任。

关于争议焦点二，根据保险条款及保险单可知，对于张某的住院治疗，安心保险公司应向其支付一般医疗保险金及住院前后门急诊医疗保险金，张某提交的门诊收费票据包括上述两种保险金下应支付的医疗费用，金额为52745.07元，另根据保险单中免赔额约定“重大疾病0免赔；其他病种及意外年度累计免赔额1万元”，在医疗费52745.07元中应扣除免赔额1万元，故对于张某主张的医疗费52745.07元的诉讼请求。

依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，法院二审判决安心保险公司于判决生效之日起七日内支付张某保险金42745.07元。

银保监会：严禁保险公司通过设定产品拒赔率等考核指标

今年1月11日，银保监会发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》（以下简称《通知》），保险公司应当科学合理确定短期健康保险产品价格。产品定价所使用的各项精算假设应当以经验数据为基础，不得随意约定或与经营实际出现较大偏差。保险公司可以根据不同风险因素确定差异化的产品费率，并严格按照审批或者备案的产品费率销售短期个人健康保险产品。

银保监会的通知明确要求，保险公司应当根据医疗费用实际发生水平、理赔经验数据等因素，合理确定短期健康保险产品费率、免赔额、赔付比例和保险金额等。保险公司不得设定严重背离理赔经验数据基础的、虚高的保险金额。

针对一些“百万医疗险”产品拒赔率高的问题，银保监会也在这份通知中要求，保险公司不得无理拒赔。严禁保险公司通过设定产品拒赔率等考核指标，影响保险消费者正常、合理的理赔诉求，以弥补因产品定价假设不合理、不科学造成的实际经营损失，侵害消费者利益。

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