“十四五”如何推进健康中国？农村防疫、分级诊疗基层是重点

原标题：“十四五”如何推进健康中国？农村防疫、分级诊疗基层是重点

作者：尤方明

当下，新冠肺炎疫情仍在流行。虽然我国疫情形势总体平稳，但仍然存在疫情输入和局部流行风险，医疗卫生基础较差的农村地区更是面临诸多挑战。

去年入冬以来，我国多地报告聚集性新冠肺炎疫情，暴露出我国农村地区医疗卫生体系建设仍存在短板。在今年的政府工作报告以及《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》中，强化基层公共卫生体系均被列入卫生健康工作部署的重点。

此外，加快建设分级诊疗体系、加强基层医疗卫生队伍建设等内容也被写入上述纲领性文件之中。基层将成为推进健康中国建设的发力点。

如何加强农村防疫能力？如何推进分级诊疗体系以及医疗联合体建设？又如何才能为基层医疗卫生人才队伍注入新鲜血液？中山大学公共卫生学院副教授吴少龙告诉21世纪经济报道记者，发热门诊的建设是防止新冠肺炎等传染病在农村地区扩散与传播的关键。

针对分级诊疗体系建设，吴少龙表示需要在医疗资源供需两端齐同发力，在医院端将门诊服务、全科服务与住院服务、专科服务区隔开来。同时，要提高基层医疗服务水平，让基层医生有能力在首诊之后分流患者，也可探索“基层检查、上级诊断”的联合机制，避免大医院患者“扎堆”的现象。

对于基层医疗卫生人才队伍建设，吴少龙称应加强对于现有全科医生和乡村医生队伍的培训，同时也应重视全科医生的学科建设，培养新的高水平全科医生。

发热门诊下沉是农村防疫关键

农村感染者占比高是我国去年入冬以来新冠肺炎疫情的主要特征之一，根据流调报告，河北省石家庄市、黑龙江省望奎县等地早期的确诊病例和无症状感染者均来自于农村地区。

吴少龙在接受21世纪经济报道记者采访时表示，传染病是公共卫生最核心的内容，同时也是人类最凶险的敌人。要应对它的话，必须要有极其高超的专业水平和技能。在我国的国家基本公共卫生服务项目中，大多数是健康管理和慢病管理。虽然有传染病和突发公共卫生事件报告的内容，但基层缺乏传染病的实验室检验设备和设施，就难以正确的识别和发现传染病。

针对农村防疫，在吴少龙看来，将发热门诊下沉至乡镇卫生院，是防止传染病在农村地区扩散与传播的关键。“通过发热门诊的建设，可以有效的监测、预警和报告与传染病相关的一些症状。尤其是在医疗卫生条件较差、实验室检测的设施设备不够齐全的农村地区，发热门诊建设应当作为传染病‘早发现’、‘早报告’的重要措施在基层落实。”

而对于村级卫生机构，吴少龙认为应利用乡村医生对于农村情况熟悉的特点，畅通报告与转诊流程。“在村一级的卫生机构，要求它们单独地设流程，单独应对病人，单独处置病情相对困难。但是工作人员对农村的情况是非常熟悉的，对于当地的人口状况，村民的疾病谱、什么季节发什么病，这些他是了解的。一旦出现了聚集性疫情，虽然他们不具备处置能力，但是可以迅速报告、转诊给上一级。”

加快推进分级诊疗

加快建设分级诊疗体系已被列入2021年政府工作报告。早在2019年两会期间，国家卫生健康委主任马晓伟就表示：“患者是大病小病涌向城市大医院，大医院门庭若市、小医院门可罗雀。”所谓的“看病难”问题愈发突出。

吴少龙告诉21世纪经济报道记者，究其原因是我国的“三级十等”医院都提供相同的服务类型，但是服务的水平和质量有着明显的差异。

“站在患者的角度去想，如果他们经济实力弱一点，或者是得了外伤、高血压等小毛病、老毛病，他才愿意去基层医疗卫生机构去看。如果是经济实力较强的患者，或者是出现了一些新发的症状，他是信不过小医院的，他要挤到三甲医院去。”

吴少龙认为，推进分级诊疗，需要在医疗资源供需两端齐同发力。在患者流动性强的今天，医疗卫生机构应按照全科、专科的医疗卫生服务功能，而不是行政隶属级别进行区分。要把门诊服务、全科服务和住院服务、专科服务区隔开来，不要竞争，各司其职。

从这个角度来讲，三级医院要把门诊下沉给社区，基层医疗机构也不要想着再扩大规模了。处在中间的二级医院，如果实力较弱的，可以通过改制的方式转为中心镇的卫生院或是社区卫生服务中心，这样既能承接三级医院的下转病人，也能在政府财政的有力保障下获得生存空间。

吴少龙另表示，医疗资源的分配还应合理布局，以患者的病情需要作为分配医疗资源的伦理标准。使用差别付费制的经济杠杆其实是变相的根据患者的支付水平来分配医疗资源，这并不能有效的推动分级诊疗。基本的逻辑是通过基层首诊，让基层的医生根据患者病情的轻重缓急来为其分流。

但他同时坦言，目前我国的分级诊疗还是以自上而下的方式来进行推进。“患者都不往基层医院去，基层医生也就无从首诊。只能是大医院的医生认为你这个病没必要住院，或者是到小医院就能解决，才能把患者分流出去，这实际上是逆向的向下分诊。”

在吴少龙看来，分级诊疗的起点还应落到基层中去，可探索的举措就是让政府接管挂号资源，并下放到属地的基层医疗卫生机构。“基层认为你这个病是重病大病，我看不了，我再帮你再转到大医院去。让政府承担起分配医疗资源的责任，就要比患者的自我选择来得有效和有序。当然对于急诊和专科门诊，还应保持放开。”

若要担负起“守门员”这一职责，无疑对基层医务人员的能力提出了很高的要求。吴少龙认为，在加强对于基层医务人员能力培训的同时，还应出台对病情分类分级的标准规定，明确各级医疗机构可承担的医疗救治任务，避免大病在基层延误，小病占据宝贵的大医院资源。

吴少龙指出，可探索“基层检查、上级诊断”的联合机制，结合基层医院可及性强，上级医院医疗水平高的特点，为患者提供优质医疗服务。“把患者引导到基层医院之后，医生难以下诊断怎么办？这时就要发挥建立在‘互联网+’基础上的医联体作用，通过远程会诊，让上级医院的医生对患者的病症做出诊断。基层医院有能力诊断治疗的，可就地解决；超出其能力范畴的，可请高水平医生实地诊疗，或安排患者转诊至上级医疗机构。”

在上述讲话中，马晓伟表示：“某种意义上说，分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时。”

为基层医疗队伍引流

医学人才储备是提升医疗卫生能力的基础。针对基层医疗，《2021年政府工作报告》另提出加强全科医生和乡村医生队伍建设。

根据国务院办公厅于2018年下发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，其工作目标为到2020年城乡每万名居民拥有2—3名合格的全科医生。到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生。在2018年底，我国已提前完成首个目标。

在吴少龙看来，由于按精英化模式培养的路线耗时漫长，我国优质医生资源总量不足。同时，由于基层待遇、职称水平较低，难以吸引优秀人才，基层人才队伍建设目前还是短板。

吴少龙指出：“光派好医生下到基层驻诊，其实是效果不一定好。好医生一来，大家都发现他水平高，抢着找他看。当他走的时候，病人也会跟着一起离开。”

“所以主要的策略就是培训、学习，让现有的这些全科医生去提高水平，保住存量。同时，也要提供一定的优惠政策，支持更多人员参与全科医生转岗培训，培训考试合格后可以增加全科医学专业执业范围。我们医生队伍内部的关系也要重组，形成前面提到的‘基层检查、高层诊断’的联合机制，发挥基层医生和上级医生各自的长处。”吴少龙说道。

吴少龙指出，除了在体制机制上应有变革，在医学人才培养上也需作出调整：“医学建设如果全都从专科角度出发，那就不适应实践中对于全科医生的需求。可以在校园中加强全科医学学科的建设，让全科医生成为‘平民中的精英’。”

在2019年进行的第四届全科医生培训峰会论坛上，国家卫生健康委副主任曾益新表示，近年来，我国全科医生队伍建设取得重要进展，院校教育、毕业后教育、继续教育相衔接的全科医生培养体系基本形成，以“5+3”为主体、“3+2”为补充的全科医生培养模式也已初步建立。

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