医疗索赔人生活中的一天

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让我们来看看医疗保险公司 (MIB) 的工作生活是什么样的，你可以期望每天执行什么样的任务，以及它们是如何完成的。

运行医疗账单服务的一大乐趣是，您可以围绕您选择的任何时间表安排您的工作量。有些mib是早起的鸟; 其他人发现他们在下午或晚上会做得更好。

具体来说，你在高峰时段及以后会做什么，将取决于你是如何组织你的服务的。一些mib为客户执行全面的实践管理-他们处理医生会计的各个方面，从向患者提交电子索赔到跟踪应付和应收账款。其他医疗账单更喜欢只处理保险索赔。大多数mib都是精明的商人，承担着获得客户所需的一切，因此发现自己在针对不同客户的不同实践管理范围内工作。

你最基本的任务将是产生和传递保险索赔。软件使这部分变得很容易。尽管每个程序都有自己的变体，但基本设置是相同的，具有一个或多个屏幕，您可以在其中输入患者的详细信息，包括姓名，电话，地址，保单编号，受伤或疾病日期，诊断和程序代码以及医生的费用。

当你第一次接受练习时，你会花相当多的时间将所有医生的病人输入到你的项目中。尽管这很耗时，但值得付出努力-之后，您将始终拥有存档所需的大部分信息。除非确定的患者搬家或更换雇主或保险公司，否则您只需要填写疾病或伤害的详细信息，诊断和程序代码以及费用。基本信息-姓名，地址，电话，雇主，保单号码，被保险家庭成员的姓名和关系，您自己的文件或患者的身份证号码-已经输入。

您会在superbill上找到程序和诊断代码，也称为CpT (用于当前程序术语) 和ICD-10 (用于国际疾病分类，第10修订版，最恰当地称为ICD-10-CM，用于临床修改) 代码。

适当的程序代码是任何保险索赔中最重要的部分之一-它们准确地告诉承运人执行了哪些服务或程序和/或提供了哪些供应品。程序编码可能非常复杂，并且需要大量的医学术语，手术程序和临床医学的其他方面知识。您对编码的了解越多，对医生和您自己的帮助就越多。

在凹槽中

CpT代码每年都会修订，这意味着您需要保持最新状态。当你接受一个新客户时，你应该给他或她目前的超级客户打分。它是否包含特定于该实践的最新ICD-10代码？如果没有，建议更改。如果你使用过时的代码，你就是在自找麻烦。承运人很可能不会在旧代码上支付相同的费用; 实际上，它可能会拒绝承认它。无论哪种方式，报销都不会很快，而且您看起来也不会很好。

如果由于诊断代码而拒绝索赔，通常是由于以下原因之一:

前两个问题很容易解决。确保每个程序或相关程序组至少有一个诊断，并确保诊断与列出的程序一致。

转到问题3: 如果诊断不能验证服务水平，那么医生可能无法为情有可原的情况编写代码。例如，假设Whosit博士以三个小时的价格开了两个小时的账单。要获得Whosit医生的报酬，您需要发送一份有关费用的解释，以明确说明该手术需要额外的时间，例如，由于患者的糖尿病使手术复杂化。

问题4也可以在您保持警惕的情况下解决。许多医生倾向于为了保险账单而过度诊断，使用两个，三个甚至四个不同的ICD-10代码来证明单个程序的合理性。在这种情况下，更多并不是更好。所有这些都会在索赔审查员的脑海中造成混乱，然后审查员将尝试确定提交的多个代码中的哪一个 (如果有的话) 证明了程序及其付款的合理性。通常，此类索赔被发送回医生以获取更多信息，或者转发给护士或医师审查员。

只是传真，夫人

既然你对编码了如指掌，让我们回溯一下。您将如何获取超级账单或日单以获取CpT和ICD-10代码？

大多数mib依靠一种或四种方法的组合: 传真机，电子邮件，个人取件和送货以及USpS。电子邮件和传真通常被认为是最好的方法: 信息可以快速发送，而不必担心称重，冲压或交货时间。无论您选择哪种方法，您将要使用的材料都将分为以下基本类别:

理想情况下，所有这些材料都将按时间顺序为您预先排序，并按材料类型分批。你可能想训练你的客户以这种方式向你展示他们，或者你可能更喜欢省去他们的麻烦，自己整理一下。

你应该花时间给一切一次，确保你有你需要的信息。例如，看超级账单或日单。代码是输入的还是检查的？必要的患者信息是否输入且清晰可辨？清楚是谁的邮件来自谁或关于谁？一目了然可以节省您的时间-您可以尽快收集丢失的信息。

处理索赔

您的软件奇迹般地产生了您的索赔，准备在线交付，但是到了哪里？票据交换所将您的所有索赔汇总起来，并将其路由到适当的保险公司。它还会将您的数据重新转换为每个运营商所需的任何格式。更好的是，信息交换所会自动审核每项索赔，并在将其发送给承运人之前检查其是否存在笔误和遗漏。当它发现一个傻瓜时，它会将索赔重定向回你，这样你就可以纠正这个问题。

但是，您可以选择不对所有索赔使用票据交换所。在大多数地区，直接向Medicare和Blue Cross提交索赔与通过票据交换所发送索赔一样容易，而且成本更低。

在你输入当天的索赔后，是时候提交它们了。如果你正在处理纸质索赔，你可以把它们打印出来 -- 一份是你的文件，一份是保险公司 -- 然后把你的副本放在一边。然后，这只是折叠，舔戳的问题。

如果您正在处理电子索赔，则可以转到软件的在线部分，然后将当天的批次超速发送给您的票据交换所或运营商。一些票据交换所会将索赔丢给您，这意味着您可以在线发送索赔，而票据交换所会打印纸质副本并以快乐的方式发送。

信息交换所会快速审核您的索赔，将干净的副本转发给相应的运营商，并通过称为审核/错误报告或发件人日志的报告向被拒绝的副本发出警报 (如果有)。此时，您可以并且应该打印报告以供记录。您也可以对拒绝进行更正并重新提交。如果需要医生澄清的拒绝 (例如错误的代码)，请立即致电客户或搁置索赔，以便以后处理。

获得报酬

如果你在提交后45天内没有收到索赔的付款，是时候找出问题所在了。一些运营商需要书面查询; 一些Medicare和Medicaid运营商需要特定的查询表格; 一些运营商允许电话查询。在任何情况下，您都应复制所有书面询问并将其注释到患者档案中。对于电话问题，请确保获取与您交谈的人的姓名和电话扩展名，并在文件中记录这些详细信息以及对话的日期和详细信息。如果显然付款人在索赔上犯了错误，请随时质疑付款金额。如果您引起他们的注意，Medicare和其他保险公司将纠正错误。即使您犯了错误，也总是可以重新提交索赔。

当您发现索赔错误导致报销不足时，请提交更正的索赔。清楚地标记索赔: 更正后的账单 -- 不是重复的索赔。添加注释，指定错误，并在必要时添加其他文档以支持您的更正。

当您收到患者的EOB (福利解释) 时，开始对保险公司的工作进行分级。将列出的费用金额与患者帐户分类帐中的费用金额进行比较。

检查您的客户代码与EOB上的代码是否存在运营商可能所做的错误或更改。有时，付款人会将程序从实际的程序编码为成本较低的程序 (无意或有意地)，并根据替代的代码付款。在一些情况下，付款人的数据输入部门可能只是在CpT代码中转置了两位数字，从而导致与所执行的程序不同的过程。在其他情况下，您的客户可能使用了过时的CpT代码，而保险公司没有或拒绝承认该代码。在这里，保险公司可以审查索赔，并为您弹出有效的代码，或者拒绝索赔，然后由您重新提交。

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