医保两年追回违款340亿 3万亿基金迎强监管

原标题：医保两年追回违款340亿！3万亿基金迎强监管：吊照禁业列黑名单！

来源：A智慧保

国之根本，民为大。

与民息息相关的，皆需强有力的法条来守护。

医保，一个关乎十几亿中国人最基础的社会性保障，堪比困难时刻的救命钱。一张朴实无华的医保卡，有时比银行卡更实用。

目前来看，2020年医保基金总收入2.4万亿元，支出大概2.1万亿元，当年结余2700亿元，历年滚存结余超过3万亿元。

庞大的基金规模，迎来新的管理转折点。

5月起，首部关于医保基金的行政法规将实施，基金违规使用乱象整治升级，罚款、吊销执照、禁止从业、列入征信黑名单。

医疗骗保、违规不断

对症下药的法条迫在眉睫

近年来，随着骗保案例不断增加，有不法分子开始伸向了基本医疗保障领域。

据公安部公布数据显示：

2020年，全国公安机关侦办的定点医药机构大肆骗保、不法分子倒卖药品骗保牟利等此类案件达1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。

原本是一项关乎生命健康的基础保障，却成为少数人的唐僧肉。除此之外，还有一些医疗机构存在不同程度的过度诊疗等违法违规问题。

数据显示，2019年，全国医疗保障部门共检查定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约医药机构26.4万家，占被检查机构的32%，追回医保基金115.56亿元。

2020年，国家医保局和卫生健康部门，在全面开展自查自纠基础上，检查定点医药机构（不含村卫生室）60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家。也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，2020年追回医保基金223.1亿元。

如此来看，国家两年追回违规使用的医保基金近340亿元。

违法行为的多样性，给医疗保障基金带来了巨大损失。为此，制定相对具体的监管措施迫在眉睫。

守好老百姓“救命钱”

首部医疗保障行政法规出台

医疗保障基金使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。但医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势一直较为严峻。

2月20日，在国务院政策例行吹风会上，国家医保局、公安部、司法部、国家卫健委等有关负责人针对2月19日发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）进行了有关情况的介绍。

据称，《条例》出台主要是为了解决医疗保障基金使用监督中出现的四大问题：

○ 医疗保障基金使用违法行为情形多，欺诈骗保问题频发，现行法律规定比较原则，操作性有待增强，需要制定相对具体的监管措施。

○医疗保障基金使用主体多，对其监管涉及多个方面，需要明确医疗保障等行政部门在医疗保障基金使用监管、违法行为查处方面的职责权限，加强对基金使用的监管。

○医疗保障基金使用行为不够规范，使用效率有待提高，为确保基金安全合理使用，需要规范医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保人员等主体的医疗保障基金使用行为。

○医疗保障基金使用违法行为的处罚力度有待加强。目前违法行为处罚的主要依据只有社会保险法、刑法的部分条款，需要综合运用多种处罚措施，加大对违法行为的惩戒力度。

而且，该《条例》是我国医疗保障领域的第一部行政法规，在医保法治化道路上具有里程碑意义。

据悉，《条例》将改变我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，有力提升医疗保障基金监管能力，为促进基金安全有效使用提供坚实的法制基础。

六大法律责任按“类”裁定

骗保者或面临5倍罚款

从主要内容看，《条例》从总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则五个板块进行了阐述，共包含50条内容，不仅对从事医疗的机构进行了规范要求，还强化了对从事医疗的人员的监管。

例如，《条例》规定，医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

《条例》还建议，国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

处罚方面，《条例》则针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任。具体来看，包含六大方面：

○ 针对医疗保障经办机构，根据不同的违法行为，设定了责令改正、责令退回、处以罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等。

○针对定点医药机构，根据不同违法行为，规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、罚款、吊销执业资格、限制从业、禁止从业等。

○对个人的违法行为，规定了责令改正、责令退回、暂停其3-12个月医疗费用联网结算。

○对个人骗保的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

○对侵占、挪用医疗保障基金的，规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等。

○对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，规定了相应的法律责任。

国家医保局副局长施子海表示，下一步将会同有关部门多措并举，规范医疗服务行为，一方面，加强支付方式改革，让医疗机构增强控制成本的内生动力；另一方面，加大综合监管的力度，进一步规范医疗机构的医疗服务行为，把《条例》的要求落实到位。

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