重磅！医保报销将发生几个重大变化

导读：好消息！职工医保将迎来至少3个重大变化，利好3亿多参保人员。

以后普通门诊费用也可以报销了

单位缴费拟不再进入个人账户

个人账户使用范围拟扩至家属

来 源丨21世纪经济报道综合自南方+（记者 李秀婷）、中国新闻网、公开信息

8月26日，国家医保局在官网发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”）。

其中明确，要针对包括在职职工和退休人员在内的全体职工医保参保人员，建立完善普通门诊医疗费用共济保障机制，支付比例为50%起步，并适当向退休人员倾斜。这意味着，门诊小病、常见病也将纳入医保统筹基金支付范围。

此外，征求意见稿还指出，医保个人账户里的资金可以用于支付配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

具体来看看。

门诊费用拟纳入报销

报销比例50%起步

图片来源 / 图虫

自职工医保制度改革以来，我国基本医保制度都是以保住院为重心，为住院提供相对较高的待遇保障。2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上。但与此同时，参保人的门诊保障比较薄弱。

一方面，职工医保实行统账结合，除了有限数量、费用较高的门诊慢特病纳入统筹基金支付范围、享受较高的待遇保障之外，其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付。

另一方面，个人账户没有互助共济功能，无法在人群之间分散费用风险，从而导致门诊费用负担畸轻畸重。大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。

征求意见稿指出，这项改革通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

其中核心举措的第一项，就是建立门诊共济保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

这是一项新增的医保待遇。

此外，根据征求意见稿，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

门诊共济保障有啥好处？

国家医保局有关负责人表示，普通门诊医疗费用可报销，探索扩大门诊慢特病范围，门诊可以开展更经济、方便的特殊治疗。

之前，基本医保制度是以保住院为重心，2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上，但是门诊保障比较薄弱，相对而言是短板。

清华大学医疗服务治理研究中心主任、公共管理学院教授杨燕绥表示，过去门诊费用主要是个人账户支付，但个人账户的钱比较少，有些常见病费用很高，单靠个人账户无法支付，有病人为了报销去住院，其实就为了吃药。所以，建立门诊共济保障机制，这是与时俱进，按照老百姓的需要调整政策。

新改革将利好3亿多职工医保参保人。

根据国家医保局发布的2019年全国医疗保障事业发展统计公报，2019年参加职工医保32925万人，比上年增加1244万人，增长3.9%。

单位缴费拟不再进入个人账户

图片来源 / 图虫

根据征求意见稿，医保个人账户的计入办法也将有变化：单位缴费拟不再进入个人账户。

过去，医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。

改革后，单位缴费部分放到医保统筹基金，不再划入个人账户，而个人缴费的部分仍然计入个人账户。

因此，当期新划入个人账户的钱会减少。

那这些钱做什么用呢？

用来加强门诊保障。征求意见稿提出，调整统账结构后，减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，以2019年职工医保基金收入为基数（统筹基金10005亿元，个账5840亿元）粗略估算，改革后个账只划入个人缴费部分，不再划入单位缴费部分，统筹基金将会增加2000亿元左右。统筹基金如此幅度的增加，显然为提高参保者保障水平、降低患者医疗负担提供了很大的可能。

中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华表示，取消单位缴费划转个人账户部分，意味着医保基金社会统筹部分加大，增强了健康人向患病者的共济，对于健康者来说，日后自己生病也可获得来自社会成员之间更多的共济。

国家医保局有关负责人表示，调整后，统筹基金对于门诊的保障功能更强，也就是说，职工医保制度对于门诊的报销待遇会更好。

医保个人账户可支付

配偶父母子女等就医费用

同时，个人账户的使用范围也扩大了。

之前，个人账户的资金只能用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用。

图片来源 / 21世纪经济报道

根据征求意见稿，个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

专家指出，之前个人账户没有互助共济功能，无法在人群之间分散费用风险，从而导致门诊费用负担畸轻畸重，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。

张盈华指出，这有助于实现家庭共济，健康人、在职者可用本人的医保个人账户资金为其直系家庭成员“代缴”、“代付”，一方面将本人闲置的账户资金盘活，另一方面增强家庭互助团结。

杨燕绥认为，医疗保险本质是社会互济，但个人账户共济能力差，年轻人、健康人用不了，老年人不够用，个人账户使用范围扩大，有助于加强家庭互济，一人参保保全家。

国家医疗保障局待遇保障司副司长樊卫东介绍，个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。改革后，不仅医保待遇不会减，同时也不增加个人缴费。

“我们提高门诊保障水平，是通过优化个人账户的结构，增强做大统筹基金，同步扩大基金的保障范围，把门诊小病纳入到保障范围。让老百姓对身边的医疗服务放心、满意。”

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