国家医保局出台新指导办法严查骗取医保行为 各地监管再升级

原标题：国家医保局出台新指导办法严查骗取医保行为，各地监管再升级

记者 | 原祎鸣

9月7日，国家医疗保障局出台了《医疗保障行政执法事项指导》（以下简称《指导》）。这份《指导》不仅对各地医保部门行政执法的权责进行了明确规定，也是首次对骗取医保的执法给出了明确的法律依据，医保行政执法的权威性将得到很大提升。与此同时，各地也在严查骗取医保基金行为。

就在国家层面出台上述《指导》文件的同时，山东省医保局召开全省打击欺诈骗保维护基金安全新闻通报会，会上透露，截止至今年8月，山东全省共追回医保基金4.55亿元。界面新闻记者查询发现，近期重庆、西安等多省市也纷纷采取行动，严打骗取医保基金的行为。

根据公开案例来看，骗保最主要采取的有串换诊疗项目、空刷医保卡和过度治疗等手段。

串换诊疗项目，即将不应由医保资金支付的生活用品、保健品、耗材、诊疗项目等，串换成医保资金可以报销的内容，从中骗取医保基金。

济南市委市政府于9月9日召开了有关通报《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》的新闻发布会，会上公布一经典案例，济南市历城区中医医院将贴敷治疗串换为灸法收取费用，将“白内障摘除术”串换为“白内障超声乳化摘除术”，违规收取费用139.29万元。

针对该问题，《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》中对医疗保障基金管理、使用实施全过程实施监管，不仅明确了定点医药机构、医师、药师及参保人的权利和义务，还规范了监管权限、程序、处罚标准。《暂行办法》还鼓励加强社会监督，通过畅通举报渠道、建立奖励机制等措施，其中物质奖励按照举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，最高奖励10万元。

国家医疗保障局出台《医疗保障行政执法事项指导》第三条也明确规定，县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。 相比从前地方各省市各自执行相应的执法检查，该《指导》出台后，医保资金的使用将被更加严格地置于社会大众、地方政府和国家医保局的共同监督之下。

空刷医保卡，意味在患者并未就医购药的情况下，通过免费赠药赠物、给予回扣等方式，诱导或吸引参保人员到药店、诊所或医院空刷医保卡，或留存收集参保人的医保卡自己刷，套取医保基金。

据陕西法制网8月13日报道，一犯罪团伙“分工行动”，寻找可能提供医保卡套现的对象，再对接医保定点单位工作的员工，给予“好处费”，从而用医保卡购买指定的处方药，再转手以原价的65%卖掉。自2019年4月至2020年6月10日，共套现医保卡284张，非法获利230万余元。

针对各地存在的空刷医保卡问题，各省市也开展了相关的专项治理活动，5月22日上午，岳阳市医疗保障局召开关于开展医保经办机构和医药机构医保违法违规行为专项治理工作部署会，会上强调，要对协议零售药店重点自查是否存在违规套现、医保卡购物、替非协议零售药店代刷医保卡等违规滥用现象。

对此，《医疗保障行政执法事项指导》中第四条明确规定，医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。执法力度、监管力度正在进一步加强。

过度治疗，就是小病大治，从而获取更多的医保报销。据新华网报道，湖北武汉某医疗管理公司一伙不法分子，盯上咸宁的乡镇卫生院。该公司安插3名员工同时在咸安区6家乡镇卫生院工作，用免费检查的方式，引诱村民体检，夸大病情并进行过度治疗，然后用村民的新农合医保卡报销套取医保基金，致使卫生院报销费用增长200多倍。

法律法规不完善导致不法分子钻了空子，2020年6月1日起施行的《基本医疗卫生与健康促进法》第五十四条中规定：医疗卫生人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，不得对患者实施过度医疗。《医疗保障行政执法事项指导》中第十条进一步加强对骗取医保基金支出行为的处罚，对欺诈、伪造证明材料的，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

国家层面对医保资金的监管也在不断加码。2020年6月，国家医疗保障局发布了《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年全年共追回资金115.56亿元；国家医保局共组织69个飞行检查组赴30个省份，对177家定点医药机构进行检查，共查出涉嫌违法违规金额22.32亿元。

在今年4月，国家医保局曾发布《行政执法事项清单（2020年版）》。如今，“清单”升级为“目录”，监管内容方面更为清晰、全面，监管力度也随之加强。

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