惠民保参保率低且区域不均 周燕芳建议纳入商业健康保险监管范畴

原标题：“惠民保”参保率低且区域不均衡 全国人大代表周燕芳建议将其纳入商业健康保险监管范畴

记者：胡金华

2020年3月，国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（下称“意见”），要求到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐助、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。意见的出台鼓励了地方政府试点“惠民保”。

《华夏时报》记者了解到，自意见出台后，由地方政府指导和推动，商业保险公司承保，以低保费、高保额为卖点，利用互联网化的运营方式推出的面向参加基本医疗保险的城乡居民和城镇职工销售的医疗保险（下称“惠民保”），落地城市的数量快速增加，凭借“低保费、低门槛、高保障”的特点，在商业保险机构及互联网平台的积极推动下，呈现供需两旺局面。

“截至2021年1月20日，惠民保已在全国24个省自治区直辖市范围内开展，覆盖人群超过2500万拥有基本医保的参保人。其中有70多个地区以地级市为单、9个地区以省/直辖市为单位；另有互联网企业推出全国的‘360城惠保’‘趣易保百万医疗险’‘全民普惠保’等。从一年来的运营情况看，惠民保虽然落地情况较好，但是存在参保率较低且区域不均衡。有超过百万参保人的深圳、成都和东莞等地，也有部分城市只有几千人参保，目前大部分地区惠民保参保率在1%-15%之间，平均约在10%左右，低的地区甚至不足5%，普惠性尚未能实现。”3月2日，全国人大代表、中国太保寿险上海分公司副总经理周燕芳对《华夏时报》记者表示。

因此，周燕芳在今年全国两会上提交了《关于推动“惠民保”城市定制型医疗保险高质量发展的建议》等多份有关保险业发展的议案。

惠民保受“热捧”背后

在3月2日的受访中，有关惠民保的现状以及未来的发展，周燕芳提出了自己的建议。

据周燕芳介绍，惠民保最早出现在2015年广东深圳推出的“深圳市重特大疾病补充医疗险”。作为有效衔接基本医保的一种保险产品，居民只需少量保费支出就能够获得重大疾病和补充医疗保障。一城一策定制的惠民保，也符合“发展补充医疗保险、商业健康保险以及健康中国战略”的大趋势，满足了新冠疫情以来老百姓对医疗保障需求的激增。

而本报记者获得的这份议案内容也显示，各地推出的惠民保产品条款大同小异，保险期间为1年，投保人群为当地医保的参保人群，允许带病投保。保障范围以基本医疗补充为主，提供住院医疗费用、特定门诊费用、特定药品费用及超高额医疗费用的报销。保险金额高达100万，而保费不足100元。这种带有普惠性质的商业补充医疗保险是一种健康保险新业态。

周燕芳表示，目前惠民保发展面临如下两大难题：其一是惠民保的普惠性和公平性有待改善；其二是惠民保业务的发展可持续应引起重视。

“目前惠民保的‘普惠’功能表现为两点：一是在覆盖范围上，凡是参加基本医疗保险、公费医疗的人群都可投保，不限年龄、不限职业、不限健康情况；二是在产品定价上，目前各城市的‘惠民保’基本都在百元以内，保本微利原则让利于客户。然而，从保障水平来看，能够获得惠民保报销的人群较为有限。惠民保免赔额多为2万元，抬高了赔付的门槛。虽然产品不限健康状况均可投保，但合同规定了不同种类的除外既往症，这些导致的医疗费用不予赔付。”周燕芳指出。

另从参与主体上看，准入及服务流程缺少标准化，承保、服务主体良莠不齐导致服务品质差异较大。当前惠民保业务通常由几家保险公司共保、一家科技公司提供平台支持，市场参与主体众多，导致各地在市场准入、服务提供方面存在巨大差异。包括技术或医疗服务商、互联网企业及地方性医疗机构在内的第三方服务商主体众多，能力和资源各异，运营及服务产品缺乏标准，服务的品质和可靠性有待检验，甚至有部分服务商对保险产品方案的设计进行干涉，服务效果难以一致。

需进一步探索惠民保意义和价值

周燕芳在议案中提出，政府推动惠民保的初衷是希望有效缓解医保资金支出金额过快上升的压力，但更重要的是为了改善民生。在当下，惠民保短时间内的快速发展带来了激烈的市场竞争，同时由于缺少完善的数据共享机制和数据支持，导致产品同质化现象明显，产品的责任设计并未普遍以城市医保政策和数据分析为依据，使得产品定价的合理性尚有待商榷。同时产品同质性带来了低价竞争的风险，宁波、东莞、福州等8个城市同时出现两款及以上价格和保障相似的城市定制型商业医疗保险产品，需要引起行业的重视。

此外，从参保主体来看，带病、高龄人群集中，存在逆向选择风险。目前，惠民保的参保人员平均年龄在45周岁左右，部分地区50周岁以上占比近一半，带病、高龄等高风险人群较为集中，存在较高的逆选择风险。这容易使业务的实际经营情况与经验预判相去甚远，参与的商业保险公司出现巨额亏损，从而业务经营难以持续并影响保险服务水平。在保本或亏损的情况下，承保的商业保险公司一定会挖掘惠民保业务其他的商业价值，比如医疗数据的获取和应用，参保人员的二次转化销售。一旦其他商业利益未能如期实现，商业保险公司经营动力不足，惠民保可持续性难以维持。

周燕芳指出，惠民保的长期健康发展应坚持普惠金融的可持续性原则，构建公私利益调和机制，形成共建共治共享的互动格局。

“惠民保业务介于补充医疗保险和商业健康保险之间，应尽快明确其业务定位，建议从基本医保的补充保险，转为强调是个人自愿购买的商业补充医疗保险，纳入商业健康保险的监管范畴。应明确医保局、卫健委及银保监在惠民保业务中的协调和指导作用，明晰制度架构中的行政边界和政策绩效评价体系。政府部门应充分考虑当地医疗保险实际，在有效衔接的基础上，规范惠民保的产品和服务，维护消费者权益。对于保障方案、产品定价可不过多干预，充分发挥市场化机制作用。在市场化经营的情况下，让各家保险公司公平竞争。压实总公司管理责任，加强对分支机构产品的审议和管理。”周燕芳在议案中指出。

而为了惠民保能够在最广泛程度上惠及更多的民众，周燕芳也建议其需要推进医保与商保的数据共享，为科学定价形成数据支撑。打通社会医疗保险、商业保险公司及医疗卫生系统之间的数据壁垒，通过系统对接实现数据联通，支持惠民保业务的产品定价和风险管控，助力险企加强疾病知识库、风险模型、参保人健康管理能力和体系建设，提升项目可持续性。同时，推动商业保险公司理赔结算系统与医保经办结算系统的对接，提高惠民保参保人的理赔结算效率，实现基本医疗保险、大病保险、职工医疗互助、优抚待遇及商业医疗保险的一站式结算。

“为配合区域一体化及医疗保险统筹层次的提高，探索区域型城市定制型商业医疗保险。针对津京冀、长三角、粤港澳等国家战略重点区域，探索区域型惠民类补充医疗保险产品和服务，并进一步做好异地便民理赔和协查经办的尝试，保障参保人分享区域一体化红利。”周燕芳表示。

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