DRGs“模拟考”前夕：医保基金管理尚待加强

原标题：DRGs“模拟考”前夕：大医院被查出拆分住院次数 医保基金管理尚待加强

来源：21世纪经济报道

近日，四川省审计厅公布的《关于四川省2019年度省级预算执行和其他财政收支的审计工作报告》披露了部分公立医院和医保基金审计情况，结论是控费政策效果不明显，医保基金管理较薄弱。

报告披露，审计部门组织对11家三级公立医院和省本级及2个市的医疗保险基金进行了审计，并延伸调查34家医院，其中违规多收费用问题还较普遍，延伸发现有20家医院为规避住院病人医疗费用和住院时间的控制标准，将患者一次住院拆分为多次。

在持续关注医改的业内资深人士徐毓才看来，当下最核心也最有效的还是推进医保支付方式改革，特别是国务院办公厅提出的“到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降”已经到交账的时候了。他认为，按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）等支付方式改革，将真正发挥医疗机构在费用控制中的主观能动性等。

2020年是疾病诊断相关分组付费国家试点模拟测试年，全国相继确定了30多个DRGs国家付费的试点城市，预计到2021年全国范围全面铺开，在业内人士看来，这种全新的医保支付方式，将拉开医保支付和医院新一轮利益的博弈，也将改变医药行业发展格局。

四川省审计厅指出，限制药品层层加价的“两票制”“零加价”政策实施后，所审医院2017年仍有41.71%的药品销售价格未下降。违规多收费用问题还较普遍，延伸发现有20家医院为规避住院病人医疗费用和住院时间的控制标准，将患者一次住院拆分为多次；另外，医保基金管理还较薄弱。参保数据缺乏比对分析机制、医保智能审核系统功能不完善，抽查发现重复参保1.1万人次、虚增参保14万人次、扩大范围报销费用415.18万元。

为什么一系列政策推动下还出现上述现象？

徐毓才分析认为，两票制可以人为的减少流通环节，但并不一定会减少流通费用，因为流通中很多刚性支出并不会随着开票次数减少而减少，而且有可能使“低开高走”变成“高开高走”；取消药品加成，医疗机构的药品加成收入没有了，但医药利益链并没有切断，医院和医生收入问题仍未解决。

“尽管在医保监管方面，国家使出了浑身解数，不但注重基金监管，而且注重支付方式改革，但由于很多改革政策并未有效地落地实施，地方医保部门仍然沿用传统的次均费用控制模式，特别是有些地方机械地将每一次住院不超过多少天、两次住院间隔不能少于多少天这些非常具体的数字作为费用控制的措施，因此就出现了医疗机构分解住院的情况。” 徐毓才指出。

徐毓才认为科学有效的费用控制办法并不是“两票制”“零加价”，也不是严格的监管，而是积极推行医保支付制度改革，特别是按病种付费、按疾病诊断相关分组付费等支付方式改革，真正发挥医疗机构在费用控制中的主观能动性等。

6月18日，国家医疗保障局发布《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》，标志着DRGs时代的真正到来，涉及住院人次人头比、门诊及住院次均费用等指标。

如住院人次人头比，该指标监控DRGs后出现的分解住院现象，医保管理部门将各医疗机构本年度住院人次人头比与上报的前三年数据的住院人次人头比进行纵向对比分析，将各医疗机构与所在地区同级别同类型医疗机构本年度住院人次人头比横向对比分析。如数据异常，医保将列为重点关注，数据明显异常医保管理部门将进行核查。

国家医疗保障局疾病诊断相关分组付费试点国家技术指导组成员、人大HTA与医药政策研究中心研究员王丽莉在近日的一次在线会议上向21世纪经济报道记者介绍说，未来要采取多种措施保障DRGs的落地实施。

“第一步，各个地方首先用本地的历史数据来进行模拟测试。第二步做好基础数据质量的控制，为分组相关的数据来源做好质量保证，尤其是病案的质量的控制，确保医保基金结算清单各项指标真实准确可追溯。第三步则是要完善DRGs试点的配套政策，来积极推进试点工作。” 王丽莉介绍说。

在望海康信首席专家兼研究院院长郭启勇教授看来，支付模式改变将引发蝴蝶效应，DRGs将改变医生的诊疗模式、改变医院的管理模式，也将改变患者的就医模式等，各方利益也将重新博弈。

望海康信创始人、CEO段成卉向记者介绍说，DRGs的实施带来的规则改变，让医院必须回归医疗服务本身，医院必须关心成本、医疗资源配置。在一个有限的合理使用的资源下，如何调动医生的配合与转变，改变医院的管理思维成首要问题。“在行业过去的20年、30年中，医院习惯于只要有处方，只要有医嘱就有收入。但DRGs实施后，医生的处方，包括各种检查用药用材等，都将是医院的成本。”

不过，据了解，DRGs试点开始铺开后，遭到了部分医院及医生的争议，与此同时，由于DRGs本身还有不完善的地方，一些医院反映该制度还影响其正常运转。

如有三甲医院院长在一次在线行业交流会上表示，病例的填写对医生造成了很大的困扰，信息科的工作人员不懂医疗，而医生也因为要填写病历花费大量时间，与此同时，作为付费依据，没人会花时间看厚厚的病程记录，而只是在病案首页获取关键信息，但往往很多病案首页无法反映医生真实看病情况，也直接影响了对医生的考核。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林指出，从医疗经营模式来看，之前是倾向多提供服务，“过度医疗”比较普遍。DRGs后可能会由于成本压力而转变为“过少服务”。以预付制下的阑尾炎手术为例，如果遇到病情复杂的阑尾炎病人，医院首先想到的是尽可能转诊到上级或其他医院。另外，如果接下这位病人的话，可能将阑尾炎病人划分到更为严重疾病组。最后，在治疗阑尾炎的实际过程中，医院可能会避免费用较高的医疗服务并尽可能缩短住院时间。

“在DRGs成本控制的压力下，这些都会导致医疗服务质量的下降。而当前情况是没有足够的资源对这些情况进行监管的，因此，如果DRGs实行，可能会有一段时间的磨合期，在这期间可能会牺牲小部分患者的利益。”金春林指出。

除了对医院产生巨大影响外，DRGs蝴蝶的翅膀也将扇动影响医药产业。

郭启勇向21世纪经济报道记者指出，DRGs付费改革也会促进分级诊疗。在上述在线交流会上，另一位大型三甲医院院长表示，他们已经主动将普通疾病下移到二级医院和县级医院，把更多的精力放在比较严重的疾病层面上。而这也将直接影响药品、医疗耗材的供应商，药品和医疗耗材的带金销售空间将会被大大压缩。

另外，纳入DRGs的以发病率较高的常见病、多发病，以及一些重大疾病为主，这将促使医疗机构和医生会大范围使用成熟的性价比高的产品。为此，快速让新药赶上DRGs分组参考标准，尽早进医保放量将更有优势。

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