人保健康山西分公司被罚32万：对投保人隐瞒与合同有关的重要情况

9月2日消息，山西银保监局公布的行政处罚决定书显示，中国人民健康保险股份有限公司山西分公司因对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况、未按规定使用经备案的保险条款费率、财务数据虚假记载的违法违规行为，被责令改正并处罚款32万元。同时，公司运营部负责人张利芬受到警告处分并被罚款3万元；公司团险部负责人孙洪宝受到警告处分并被罚款3万元；公司个险部高级业务主管卢小菊受到警告处分并被罚款1万元。

以下为行政处罚决定书原文：

山西银保监局行政处罚决定书

晋银保监罚决字〔2020〕19号

被处罚单位名称：中国人民健康保险股份有限公司山西分公司（以下简称人保健康山西分公司）

地址：山西省太原市平阳路229号金洋会馆写字楼8—9层

主要负责人：范岱林

被处罚个人：

1． 孙洪宝

住址：山西省临汾市尧都区

职务：人保健康山西分公司团险部负责人

2． 张利芬

住址：山西省太原市小店区

职务：人保健康山西分公司运营部负责人

3． 卢小菊

住址：山西省忻州市忻府区

职务：人保健康山西分公司个险部高级业务主管

根据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国行政处罚法》等有关规定，我局对人保健康山西分公司涉嫌违法一案进行了立案调查、审理，并依法向当事人告知了作出行政处罚的事实、理由、依据及当事人依法享有的权利。本案现已审理终结。

经查，人保健康山西分公司存在以下违法违规行为：

一、对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况

（一）经抽查，发现人保健康山西分公司2018年承保的00406545000001号、00393463000001号短期健康保险保单，主险均为幸福守护学生意外伤害保险，附加险均含附加幸福守护学生意外伤害医疗保险和附加幸福守护学生住院医疗保险，上述两款产品保险责任有重叠。人保健康山西分公司在承保和理赔时均未向投保人告知上述两款附加险产品保险责任有重叠的事实，赔付时仅赔付附加幸福守护学生意外伤害医疗保险一种保险责任，对附加幸福守护学生住院医疗保险责任未赔付。

（二）2016年10月25日、2017年3月1日，人保健康山西分公司分别承保00093790000790号、00093790000670号的团体意外医疗险。上述两份保单的保险责任相同，保险期间部分重叠，重叠期间为2017年3月2日至2017年10月25日，被保险人部分重叠，包括张X伟等人。2017年9月23日，张X伟发生意外事故住院治疗，人保健康山西分公司未告知在重叠保险期间出险后两份团险保单均应予以赔付的事实，仅依据其中一份保单进行赔付，未按两份保单进行足额赔付，涉及金额30837． 92元。

上述行为有下列证据为证：

1． 相关保单资料；

2． 相关理赔资料；

3． 财务凭证；

4． 投保人访谈录音、情况说明；

5． 公司情况说明；

6． 相关责任人任职资料、访谈笔录等；

7． 现场检查事实确认书。

上述行为违反《中华人民共和国保险法》“第一百一十六条 保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：……（二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况”的规定。

根据《中华人民共和国保险法》第一百六十一条“保险公司有本法第一百一十六条规定行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处五万元以上三十万元以下的罚款”、第一百七十一条“保险公司、保险资产管理公司、保险专业代理机构、保险经纪人违反本法规定的，保险监督管理机构除分别依照本法第一百六十条至第一百七十条的规定对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告，并处一万元以上十万元以下的罚款”的规定，作出以下行政处罚：

对人保健康山西分公司责令改正，处罚款11万元；对公司运营部负责人张利芬给予警告，并处罚款2万元；对公司团险部负责人孙洪宝给予警告，并处罚款2万元。

二、未按规定使用经备案的保险条款费率

经抽查，2019年1月至3月，人保健康山西分公司通过“中国人保微信公众平台-PICC健康生活”销售的“人保健康幸福守护学生意外伤害保险附加幸福守护学生疾病保险”，发现15份保险的附加险保费为22元/人/万元。根据人保健康总公司报备银保监会的《中国人民健康保险股份有限公司附加幸福守护学生疾病住院医疗保险产品费率表》，被保险人为中小学生，保险费率为“12+保险金额×0． 28‰”，即14． 8元/人/万元保额。

上述行为有下列证据为证：

1． 中国人民健康保险股份有限公司附加幸福守护学生疾病住院医疗保险产品费率表；

2． 人保健康山西分公司学平险微信出单保单情况说明；

3． 微信平台销售宣传页面截图、保单信息截图、客户微信缴费截图；

4． 团险部向总公司邮箱汇报截图；

5． 学平险综合保障计划表；

6． 相关责任人任职资料、访谈笔录等；

7． 现场检查事实确认书。

上述行为违反《关于〈健康保险管理办法〉实施中有关问题的通知》（保监发〔2006〕95号）“短期个人健康保险产品的费率上下浮动范围不得超过基准费率的30%”的规定。

根据《中华人民共和国保险法》第一百七十条 “违反本法规定，有下列行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处十万元以上五十万元以下的罚款；……（三）未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的”、第一百七十一条“保险公司、保险资产管理公司、保险专业代理机构、保险经纪人违反本法规定的，保险监督管理机构除分别依照本法第一百六十条至第一百七十条的规定对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告，并处一万元以上十万元以下的罚款”的规定，作出以下行政处罚：

对人保健康山西分公司责令改正，处罚款10万元；对公司运营部负责人张利芬给予警告，并处罚款1万元；对公司团险部负责人孙洪宝给予警告，并处罚款1万元。

三、财务数据虚假记载

人保健康山西分公司2018年12月第1000013383号记账凭证显示，2018年12月27日列支业务管理费-会议费-培训费，金额192320元，用途为在山西省水利大厦召开的人保健康山西分公司2019年开门红研修班费用，并由人保健康总公司于2019年1月17日完成支付。经调查，山西省水利大厦开具的住宿费发票40150元，实际用途为：格林豪泰酒店和速8酒店一日住宿费用14475元，余款25675元提现，由个险部高级业务主管卢小菊通过本人微信转账支付给冲锋衣供货方，用以支付会议发放的冲锋衣货款。

上述行为有下列证据为证：

1． 人保健康山西分公司与水利大厦合作协议；

2． 会议费财务记账凭证、签报、报销审批单等；

3． 培训费报销凭证邮箱截图；

4． 购买冲锋衣增值税发票、微信支付记录截图；

5． 公司情况说明；

6． 有关人员访谈笔录；

7． 现场检查事实确认书。

上述行为违反《中华人民共和国保险法》第八十六条“保险公司的偿付能力报告、财务会计报告、精算报告、合规报告及其他有关报告、报表、文件和资料必须如实记录保险业务事项，不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏”的规定。

根据《中华人民共和国保险法》第一百七十条“违反本法规定，有下列行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处十万元以上五十万元以下的罚款；……：（一）编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料的”、第一百七十一条“保险公司、保险资产管理公司、保险专业代理机构、保险经纪人违反本法规定的，保险监督管理机构除分别依照本法第一百六十条至第一百七十条的规定对该单位给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告，并处一万元以上十万元以下的罚款”的规定，作出以下行政处罚：

对人保健康山西分公司责令改正，处罚款11万元，对公司个险部高级业务主管卢小菊给予警告，并处罚款1万元。

当事人应当在接到本处罚决定书之日起15日内持缴款码到财政部指定的代理银行进行缴款。逾期将每日按罚款数额的3%加处罚款。（缴款码将在处罚决定书送达时告知）

当事人如对本处罚决定不服，可在收到本处罚决定书之日起60日内向中国银行保险监督管理委员会申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日起6个月内直接向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。复议和诉讼期间，上述决定不停止执行。

中国银保监会山西监管局

2020年8月12日

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