医改破冰

医改破冰

时代周报记者杨佳欣发自北京

缩小个人账户、充实统筹基金、完善门诊保障机制，酝酿已久的城镇职工医疗保险个人账户改革路径已经明晰。

8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（下称《意见稿》），这是职工医保制度22年来首次对个人账户进行重大改革。

《意见稿》明确，城镇职工医保个人账户不会被取消，但其内部资金结构有所调整，个人账户中企业缴费的部分将被划入统筹基金，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

目前，我国在职人员医保账户单位缴费部分拨入个人账户的比例大约为30%，单位平均缴费额为职工工资总额的7.58%，在《意见稿》新规中，未来医保个人账户数额将大幅“缩水”。

“地方对2%的计入标准有较大的自主权限，预计在医保资金压力较大的地区，职工本人参保缴费基数有可能缩小至1%甚至1%以内。”原微医—乌镇互联网医院副院长曲晓良在接受时代周报记者采访时指出，逐渐做小城镇职工医保个人账户已是趋势。

个人账户虽然缩水，但改革后其适用范围得到了扩大。《意见稿》提到，未来个人账户将可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

2019年的医保统计公报显示，目前个人账户累计已超8000亿元。“如果继续不管不顾，这些资金将持续贬值。”陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才表示，做小个人医保账户，激活原本沉寂的在医保个人账户上的资金，相当于是一项开源的措施。

自2018年医保局正式挂牌成立以来，深化职工医保改革已成为医保改革中的“硬骨头”。官方数据显示，2019年我国有超3亿人参加职工基本医疗保险，庞大基数之下，医保的保障能力已与民生紧密相连。本次改革尚处于“征求意见稿”阶段，截止时间为9月6日，但可以确定的是，剑指医保控费，严管职工医保个人账户，提高医保账户互助共济功能已是大势所趋。

改革路径温和

现有城镇职工医保个人账户已运行了22年。

1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，我国城镇职工医保体系正式建立，同时也确立了“统账结合”的缴费模式。20多年来，城镇职工的医保账户一直是个人缴费全部计入个人账户，单位缴费部分也计入个人账户，其中个人账户主要用于支付门诊费用，而统筹基金则主要用于支付住院费用。

近些年，随着个人账户大量结余以及统筹基金紧张的矛盾越来越突出，使得目前运行的“统账结合”的缴费模式广受争议。2019年的医保统计公报显示，个人账户累计结存为8426亿元，而一年前，2018年个人账户累计结存为7284亿元，一年结存增幅近千亿元。

曲晓良指出，此前，医保个人账户主要用于门诊和购药，较少用于花费较大的医疗消费，此外个人账户在运行过程中，也会出现个人为节省个人账户资金，虽非必要但仍通过住院获得社会统筹基金的报销等行为，因此医保个人账户长期处在低效运行的状态，出现大量的资金沉淀。

5个月前，中共中央、国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见中，曾提到要“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。

更早之前，党的十八届五中全会和国家“十三五”规划纲要也提出：要“改进个人账户、开展门诊费用统筹”的任务部署。

由此可见，改革医保个人账户，转向门诊统筹早已是医保个人账户改革的重要方向。

时代周报记者梳理多位业内专家观点发现，直接取消个人账户以及逐步缩小个人账户曾一度成为业内的两大主流观点，不过从出台的《意见稿》可以看出，决策层更倾向于后者。

“此前学界一直呼吁取消，但考虑到个人账户沉淀资金量太大，直接取消会引起动荡和不必要的恐慌，所以本次采取了一个折中办法。”不过，在徐毓才看来，未来仍有取消个人账户的可能。

“当初设立个人账户有多方面原因。其中一个主要原因是当时为了提高医保的受益面，刺激更多人参保的积极性，同时参考国外部分国家政策后采取的折中做法。但目前，个人账户滥用问题缺乏监管，降低了医保的共济功能，越来越多的个人账户资金躺在账户上花不出去，而另一些人却不够花，此外，个人账户的门诊保障待遇也不足，导致很多小病比如门诊手术全部改住院，浪费了医保基金，因此必须调整个人账户。”徐毓才在接受时代周报记者采访时说。

曲晓良则指出：“本次之所以提出的是‘门诊共济’而非‘统筹共济’，实际上目的就是缩小个人账户，做大统筹资金，2019年全国基本医疗保险的参保率已经稳定在95%以上，形成了原始积累，本次改革后，个人账户的剩余资金对统筹资金的支持力度已不算大，考虑到政策的延续性，短期内取消个人账户的可能性不大。”

高住院率压力望缓解

国家卫健委数据显示，2019年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达87.2亿人次，人均门诊率为6.2次；入院人数达26596万人，年住院率为19.0%。而在2003年，我国居民人均门诊率为3.07次，住院率仅为4.69%。16年间，人均门诊率增长了102%，而住院率涨幅则高达305%。

住院率涨幅过高，除了与我国多层次基本医保体系建成后，释放的就医需求相关外，多位受访专家均指出，这与目前的报销制度密切相关。实际上，职工医保制度建立以来，基本以保住院为重心，相比之下，对职工的门诊保障则相对较弱，为减少花费，此前患者主观上会倾向于住院，以此享受高比例报销。

中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏日前撰文指出，以北京为例，较为健全的门诊共济制度可以有效降低住院率。

朱恒鹏提到，北京城职保2017年住院率只有8.6%（其中在职职工4.3%，退休职工28.2%），远低于全国18.4%（在职职工9.9%，退休职工42.4%）的平均水平。而北京的经验就是门诊共济制度较为完善，北京目前的统筹基金只有31%左右用于住院补偿，近7成用于门诊报销。

时代周报记者注意到，除了北京，上海、浙江、广州等地正在逐步探索将门诊费用纳入医保报销范围内，而这些地区的住院率几乎均远低于全国平均水平；而门诊报销受限重重的地区，情况则相反。

业内认为，增加门诊的报销，将小病、常见病等“消化”在门诊，或许能够有效缓解住院率高的压力，进而形成正向循环，住院率将大大降低。

目前，增强门诊共济保障功能已经成为改革重点。《意见稿》提出，建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。

本次改革没有新增的筹资来源，因此保障水平是由个人账户部分新拨入部分的资金量所决定。

徐毓才指出，考虑到新划入统筹基金的量，目前从50%起步还是比较合适的，从实际落地来看，部分门诊手术或门诊的放化疗、慢性肾功能不全肾透析等疾病治疗，比例或许不止50%。他预判：“未来随着运营情况，支付比例大概率会有所升高。”

值得注意的是，改革后个人账户仍然不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。这也意味着，滥用医保卡，将医保卡当成“购物卡”的行为仍将被严查。

此外，时代周报记者注意到，目前部分地区医保个人账户仍可提现，某地方卫健系统人士指出，针对医保个人账户提现行为有可能会被取消。

配套措施有待完善

值得注意的是，本次改革侧重于对医保个账进行结构性调整，但对降低患者医疗负担，未来仍需相应的配套措施。

朱恒鹏在上述文中就强调，统筹基金如此幅度的增加，为提高参保者保障水平、降低患者医疗负担提供了很大的可能。之所以是“可能”而非“一定”，是因为患者负担是否降低，取决于统筹基金增速和医疗费用增速对比，若后者超过前者，患者实际负担反而会增加。

朱恒鹏强调，目前仍需要配套建立健全门诊共济制度，如医保门诊支付最好将医疗服务支付和药品支付分离、逐步淡化门诊和住院支付的区分等，附之于医保支付方式的创新，才能真正实现降低患者的医疗负担。

此外，在本次改革中，门诊保障待遇虽有所提升，但其吸引力仍未可知。时代周报记者注意到，近日来，全国多地频繁出台文件，发布大型医院的建设规划，未来各地大医院床位将进一步增加。例如，天津市卫健委已发文，规划全市医疗卫生可容纳的总床位将增至12万张左右，增幅将近一倍。

“难道医院会让床位都空着？”一位不愿意透露姓名的就职于南方某医院的外科医生提出了疑问，“供给创造需求，医院也需要一定利润，为从医保中赚取更多利益，近些年‘挂床’的问题一直存在，本次改革从长期来看，有利于提升门诊的吸引力，但短期来看，仍需要加强对医保支付的管控力度。”

实行门诊统筹只是“原则性”规定，是大政策，若要真正高效地利用医保基金，还需更多配套政策。“比如明确门诊统筹报销项目、比例，包括药品等，要建立具有门诊特点的报销政策，不能简单地参照住院。既然实行门诊统筹，就要把适合于门诊治疗的病种、药品、项目列出来，让这些病种不住院，让病人觉得住院不划算，这样才能真正发挥门诊统筹作用。”徐毓才说。

“除了改革医保基金个人账户外，还要对目前现有的医生病患合谋造成医保基金滥用等问题进行打击，完善医保报销政策。”对外经济贸易大学保险学院教授王国军指出，未来要最大限度地发挥医保基金的保障效果，仍需要打好“开源节流”的组合拳。

“这是一个系统的、逐渐摸索的过程，需要一系列细化的配套措施，例如有观点提出，直接对医院推行医生薪酬改革，以此从根本上减少医院的逐利性，但这样做，医院诊疗积极性又得不到保障，从而产生新的问题。”王国军强调，不能寄希望于仅从支付或诊疗方式等单一角度得到根本性解决。

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